工作單位及職務：***

經常居住地：***

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：***

日期：***年***月***日

受委托人：***

日期：***年***月***日

二、工傷認定申請提交材料

1、工傷認定申請表；

2、用人單位的營業執照（企業提供）或組織機構代碼證（行政事業單位提供）復印件；

3、職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動（聘用）合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；

4、受傷害職工的居民身份證復印件；

5、醫療機構出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書；

6、工傷事故報告；

7、兩個以上證人的證言及證人身份證復印件。

三、工傷認定流程是什么

1、申請人備齊規定資料前往社保機構提供工傷認定申請；

2、機構工作人員受理資料，并對資料進行審核；

3、材料完整當場出具《工傷認定接收材料清單》，在15日內作出受理或者不予受理的決定；

4、材料不完整的，應當在15個工作日內補齊需要補正的材料；

5、工傷認定機構決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》，決定不予受理的應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》，并送達申請人；

6、經審查和調查取證，工傷認定機構自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定；

7、自工傷認定決定作出之日起20日內，將認定文書送達受傷害職工/其近親屬和用人單位。

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